【文/bet365苹果版专栏作者 陈力简】

在特朗普竞选时期的一次造势大会上，女儿伊万卡对在场的所有选民介绍他父亲时说，他不是一个轻易被人说“对不起，我们不能按照您的计划执行”的人（not to take a No as the answer）。在接下来的演讲中，特朗普说出了他生意经的精髓，那就是无论多差劲的合同，总会有一些条款可以用来实现自己的目的。

为什么共和党大权在握却又碌碌无为

特朗普就职九个月以来，废除奥巴马医保法案虽然在众议院过关，但是在参议院却遭到了两次惨败。也就是说，在共和党人一致声称要废除奥巴马医保长达七年之后，在共和党控制了白宫和两院的基础上，在白宫终于有了真心想废除奥巴马医保的总统的时候，很多人却退缩了。比如麦凯恩参议员，他整个2016年谋求连任的口号就是废除奥巴马医保，也正是这个麦凯恩，在废除奥巴马医保投票中两次临阵倒戈，造成共和党7月的Skinny Repeal和九月的Graham-Cassidy法案在参议院惨败。

如果翻开参议院投票记录，人们会惊奇地发现，废除奥巴马医保的法案曾经在国会表决过60多次。其中在2015年，除了柯林斯（Collins）参议员，参议院共和党人一致支持废除奥巴马医保。理由五花八门，基本上就是说奥巴马医保是不能持续的，会造成保费持续飙升，给中产阶级造成损害，鼓励堕胎等。可是，整整两年以后，在美国政治版图明显倾向共和党的时候，面对一字不差的2015法案，却有七名共和党投下了反对票。这是为什么呢？

原因很简单，这些反对的议员害怕如果真的废除奥巴马医保，会有选民在自己办公室外哭哭啼啼。这样会造成自己公关形象严重受损。中国的读者们可能都熟悉一个关于西方政治的说法，那就是，一旦福利给出去，拿回来基本是不可能的。2015年，这些议员知道自己的法案会被当时的奥巴马总统否决，投票支持有利于自己稳固基本盘和谋求连任。2017年，如果再支持的话，则会被媒体和部分选民骂得狗血淋头，退缩自然是意料之中的。

特朗普的反攻

特朗普当选以后，对共和党的态度体现了他非政客的一面。他居然天真地认为，共和党会在1月20日就能给他拿出一份废除奥巴马医保的法案。而且，据前白宫首席战略师班农爆料，特朗普在当选48小时后，就决定和共和党建制派握手言欢。建制派也曾画饼充饥，许诺特朗普会在他任期的第一年搞定医保改革、税收改革、基础设施建设和移民改革。特朗普信以为真，很多决策也听取了建制派的声音，例如继续驻军阿富汗，甚至不惜政治资本，在阿拉巴马州共和党参议院初选中去支持建制派候选人。

但是，在过去的几个月里，特朗普在主要的立法方面停滞不前，医保改革严重拖延，其他改革项目也都还没有踪影。9月底，特朗普的耐心终于用光了，他跨党派和民主党通过了临时预算案，这等于给共和党释放了一个信号，如果你不能做事，我就要找能做事的人来完成改革大业。就在上星期四和星期五，特朗普正式开始系统性地摧毁奥巴马医保体系。

特朗普针对奥巴马医保下手是有深刻原因的。奥巴马医保是在保险公司游说团（lobbyist）推动下，由奥巴马政府制定，在2010年没有一票共和党支持的情况下成为法律的。在随后的7年中，无数美国人失去了自己喜爱的保险和自己的医生，保费飙升已经成为常态，例如2016年，亚利桑那州的奥巴马医保保险市场的保费平均上涨了116%。而且奥巴马医保在全国造成了保险公司事实上的垄断。在2016年，全美国有32%的县保险市场中只有一家公司承保。

更加令人难以置信的是，在奥巴马医保声称让每个人都有医保的情况下，2017年仍有2800万美国人没有任何性质的医疗保险，原因是这些人买不起保险或者保险的自付额超过了6000美元。很多小规模商业机构甚至被迫把一些为公司工作了几十年的员工变成了小时工，以避免承担高额保费。

同时，保险公司却从奥巴马医保中获得了巨大利益。第二季度，美国保险公司的盈利就超过了60亿美元，比去年同期增长29%。

奥巴马医保的软肋

或许有些朋友会说，公司盈利增长是好事，为什么责备能够赢利的保险公司呢？这个问题很好回答，那就是保险公司每季度60亿的盈利是建立在联邦政府平均每季度37.5亿美元补贴的基础上（每年150亿联邦补贴，来源是The Fiscal Times）。

这样算来，保险公司60亿利润中的37.5亿都来自政府补贴。

更加重要的是，这些补贴的来源本身就是不合法的。奥巴马当政期间，把处于政府监管下的两房利润大量非法截留，用来补贴奥巴马医保。这样就能绕过国会，避免共和党进行干预。直到奥巴马下台，由于行政方面的阻挠，共和党对这样非法截留两房利润的做法仍旧无可奈何。在特朗普政府上台以后，新任财政部长马努钦立刻对历史数据开始审计，结果得出的结论是，此前被广泛传说的截留两房利润补贴奥巴马医保确是事实。

需要说明的是，这种夸大两房经营状况，暗自截留大量两房经营利润补贴奥巴马医保的行为是严重的违法行为。早在2016年，联邦法官就做出裁决，暗自补贴奥巴马医保是违反宪法的。

所以，我们可以看出，财政部经常从自己账户上补贴奥巴马医保的行为是现有医保体系的重大软肋。

不仅如此，奥巴马医保还强迫人们改变购买医保的方式，在2010年以前，很多小企业和个人通过自由结社，形成针对健康保险的组织，例如全国水管工联盟、全国餐馆从业者联盟、全国退休人员联盟，都是以结社的方式购买健康保险。这样做的好处是，由于保险公司面对的是很多人组成的机构。这些机构的规模在一定程度上能成为制约保险公司的重要因素。而且这样的机构一般都是跨越州界的，能在更大程度上引入竞争机制，这样会吸引很多健康的人口离开奥巴马医保个人保险市场。而保险公司为了保本，会提高保费，直接导致奥巴马个人医保市场保费增长失去控制。所以，奥巴马执政期间明确禁止公民结社抱团地和保险公司谈判医保条款。小商业业主和个人是被迫加入奥巴马医保个人市场的。