【文/bet365苹果版专栏作者 邓铂鋆】

12月17日举行的“2017中国家庭医生论坛”提供的数据显示，截至今年11月底，全国95%以上的城市开展家庭医生签约服务工作，超过5亿人有了自己的家庭医生，人群覆盖率超过35%，重点人群覆盖率超过65%。

新闻发布后，不少网民吐槽跟自己的感触相差甚远。12月19日，卫计委指出，现在的家庭医生跟西方影视作品中服务富翁的私人医生并不一样。目前我国的标准是每两千位居民拥有一位家庭医生，家庭医生更像是类似“片警”的“片医”。家庭医生日常主要侧重常见病治疗及“监控慢病人群”、“发送健康管理信息”、“安排病人双向转诊”等工作，青年人或许对家庭医生陌生，但是老年人及慢性病患者对他们比较熟悉。

尽管笔者及家人也没有签约家庭医生的印象，但是大家都将感受到医疗行业供给侧结构改革的到来。目前存在感尚有些稀薄的家庭医生，正是“医疗四万亿”带来的医疗行业供给侧改革的一部分。

医疗行业的资源错配痼疾

建国三十年，我国形成了完善的医疗服务体系架构，建成了城乡三级医疗体系。但是，在改革开放的大潮中，医疗服务体系的相对不足与广大群众就医需求的矛盾日益突出。1985年，我国参考同期国企改革的“包干制”等经验，开启了医疗改革，采取一定的市场经济手段激励医疗行业发展。

谈及这一时期的改革，今天的许多人都喜欢引用上图。自1985年医改以来，我国政府预算、社会支出占卫生总费用的构成比例直线下降，个人支出部分相应而升。一些评论者指责政府缺席这一段时期的民生责任。至2002年，个人支出占卫生总费用的比例高达59%。次年，“非典”爆发。医疗投入不足、百姓不敢看病被认为是“非典”暴发的重要原因。

事实上，1985年医改以来，政府卫生投入从来没有负增长，政府财政投入占财政收入的比重基本保持增长。是什么原因让政府医疗投入显得日渐羞涩呢？是因为医疗支出的快速增长。

医疗支出的快速增长，除了人口老龄化、医疗手段高级化导致的医疗需求及医疗成本增长之外，另一个重要的因素是医疗机构的逐利性。

1985年医改“给政策不给钱”，鼓励医疗机构创收，相当于在医患信息严重不对称的医疗行业发放了“私掠许可证”。该轮医改形成了我国当前的医疗服务定价体系，存在压低一部分以劳动技能价格为主的医疗服务的定价，并通过抬高另一部分医疗服务的定价来弥补损失的“双轨制”现象（三十年前的时代印记）。医院为了筹资维持自身运转，采取低基本工资和内部激励措施相结合，让医务人员必须采取引导患者消费的手段，比如增加包括药品和检查在内的医疗消费项目，才能实现自身合理的劳动报酬。

群众的医疗支出转化为各家医院的收入。大医院对更多收入的渴望化为扩张动力。各家医院争相扩建豪华大楼的动作让人们深刻的理解到“财大气粗”。1990~2015年间，有的医院门诊量涨了4倍，出院病人数涨了10倍，业务收入涨了足足100倍。难怪在任时毁誉参半的卫生部原部长高强同志在退休后反省，“我可以给你钱买设备、建房子，但是我们不能保证你工资，你去服务创收发工资，这种机制是把我们的医务人员推到了群众利益的对立面，这是导致医患冲突的一个非常重要的原因。既伤害了群众利益，也伤害了我们医务人员尊严和白衣战士的形象。”

医疗行业逐利导致医患关系紧张，进一步推高医疗成本。本身医疗机构承担一定的社会救济任务，在医疗官司中无明显过错也要承担2~4成的部分责任。为了在医患关系紧张的大环境下减少维稳支出，医疗机构纷纷采取“保险主义”，完善各类耗资不菲的检查项目、治疗项目（同时也有逐利因素）。

在医疗行业的逐利大潮中，有市场号召力的大医院吸取了过多的市场资源与财政淘资助，日益膨胀。在西方发达国家，社区医疗机构提供了8成的医疗服务。在我国，各级医疗机构的诊疗量呈现“上大下小”的倒金字塔状。上海市基层医疗机构水平、“基层首诊”开展全国前列，三级医疗机构“天下三分”，社区门诊和三级医院承担的门诊量大相持平。

我国曾经完善的三级医疗服务体系，由于大医院“大树底下不长草”，基层医疗机构不断萎缩、退化。在七八十年代可以开展许多诊疗业务的基层医疗机构，进入二十一世纪反而门可罗雀、业务荒废，使得群众必须前往大医院就诊。大医院的任务是攻坚克难，运转成本较高，这一成本即便是看头痛脑热的普通病人也要分摊，“小病大治”必然导致医疗支出迅速上升。