【文/bet365苹果版专栏作者 邓铂鋆】

这星期，在编辑老师的厚爱下，笔者发表了拙作《5亿人有自己的家庭医生，我的呢？》还请各位读者老爷批评指正。

笔者的这篇拙作还有一个标题，是《家庭医生：“医疗四万亿”带来的供给侧结构改革》。笔者稿件的要点是：和许多朋友一贯的印象“我国政府的医疗投入不足”正相反，自1985年开始市场化医改及2006年深化医改以来，我们国家的政府医疗投入一直处在高位增长的水平。那么为什么大家还是觉得“病越看越贵”、“病越看越多”呢？除了人口老龄化及人口老龄化伴生的居民慢性病增多，社会发展带来的医疗技术高级化，一个重要的原因就是1985年医改以来，我们的医疗体制存在严重的资源错配。资源错配导致我国医疗支出增长过快。

1985年医改以来，政府医疗支出在每个五年计划都翻倍

三十余年来，提供了我国医疗服务主体的公立医疗机构和医务人员的绩效考核标准是“多收治病人，为病人提供更多的治疗项目”，以此获得经济收入。从国家层面而下，整个医疗体系侧重治病、轻视预防；重视大医院的建设，忽视基层医疗机构的发展。目前，我国深化医改工作即将进入第12个年头，取得了可喜的成果，人均寿命等居民健康指标好转，群众个人负担的医疗费用比例长期下降，医疗服务体系提供的服务量稳定上升。

但是，深化医改并没有扭转医疗体系的资源错配问题，我国的财政、社保、居民收入都无法继续承受医疗支出的过快增长。于是，近年来，国家和社保管理机构把控制医疗成本增长纳入重要日程，并制定出限制指标。然而，医疗体系中旧的力量仍然存在很强的惯性，既得利益集团的势力较大，改革在一些地区缺少主动性。

于是，今年年底，国家察觉各地对医疗控费的不作为，重申了政策。于是，各地出现了以限用高值耗材、性价比较低的药品为特征的控费活动。一些地方出现了“停手术”、“断药”的过激反应。2017年12月24日，《人民日报》发文《网传一些医院年底“突然停用部分医用耗材”，专家回应医疗控费并非突击政策》。

文章指出，国家对公立医院耗材占收入比重的规定早在2015年就制定了，力争2017年实现。2017年公立医疗机构医疗支出增长低于10%的要求是在年初的全国医改工作会议上制定的。至于所谓的“医保支付出现问题”，《人民日报》给出了明确的数据，说明医保基金当前正在稳健运行。可能对于医疗机构来说，因为长期需要为医保垫付病人的报销款，回款较漫长，所以感受不出医保基金的多年盈余。

笔者的观察印证了《人民日报》的说法。一些地区的行业主管部门和医疗机构在今年前三个季度对控制医疗支出缺少自觉，年底要“拉清单”了，忙不迭的制定硬性规定，搞得临床一线措手不及。笔者认为，“懒政”的背后是既得利益集团的抗争，在此不展开。

关于现在热议的医疗耗材停用问题，笔者先跟读者老爷们分享以下几点认识：

1，  医疗技术高级化是社会进步的必然。人民向往美好的生活，对医疗效果有着越来越高的要求，不同意医疗技术的倒退。

图片来源：停用部分医疗耗材是福是祸？ - 菲利普医生的回答 - 知乎

70年代的外科病人，人均住院日两个月，是现在的一倍有余；死亡率比现在高两三倍。当时的医疗现场，医生经常会给出“回家想吃啥吃啥”的建议，不然当年的数据会更难看。

2，  高值医疗耗材的使用，存在相当的主观因素。

（1）耗材用不用？前段时间电视剧《外科风云》的剧情中，白百何饰演的角色就曾经跟同事争论过，特定情况下使用吻合器会带来三个后果：医院多收入几千元；主刀医生少缝许多针省了麻烦；病人体内多了两个可能出现并发症的残端。现实中的多数情况，病人平安出院，皆大欢喜。

《外科风云》靳东白百何剧照

（2）耗材用多少？医生的操作技巧、病人的身体状况对止血棉等高值耗材的用量影响较大。但是，同一个医院的医生，做同一病种的手术，甲的人均费用始终比乙多一万多块钱，其中耗材多几千块，这里边的主观因素就比较明显了，医院里的同事们可以觉察到。

以上主观因素是可以控制的。领导说了，“你控制不了就请检察院的同志帮你控制”。个别地区目前已经有了这样的反腐套路：院长戴着银镯子走，书记靠边站，纪委派一位同志来医院当书记，帮助医疗系统深入净化灵魂 。

3、一些地方停用耗材，不是因为“禁用”，而是医疗机构在跟供应商重新谈价钱。供应商不想降价，干脆就不做这单生意了。目前一些地方的问题是暂时的。

4，  在医疗一线控制了主观因素的情况下，是不是还有人需要做些什么？

新医改取消公立医院药品收入后，医务人员劳动价值占医院收入的比例仍然较低，医疗耗材（卫生材料费）占医院收入的比例应声而变。有良知的医务工作者密切关注着群众的疾苦 ，密切注意新医改之后医疗成本的变动。前阵子，笔者听闻一位青年外科医生说，他在淘宝上搜索常用的耗材，发现自己工作中接触的一些售价四位数的耗材在淘宝上异常的便宜，可以用“大开眼界”形容自己的惊叹。

某医院“新医改”后的各类收入比重变化

不久前，网红医生“烧伤超人阿宝”发文章《医保费用为什么失控？让我们来看看这几种神药》，批评了几种性价比较低的高价“神药”。医务人员是推动医改的主力军，笔者在其他社交网站也看到了医生们对“神药”不满，感受到了医务工作者的医者仁心。（详见：12 月 6 日，山东千佛山医院停用 38 种辅助用药，对医生、患者会有哪些影响？ - 知乎 关注笔者ID 邓铂鋆，即可看到笔者点赞的医生答案）。但是，我们的医生却对改变这种情况缺少办法，因为即便医务人员自律，自己工作中使用的药品、耗材都是通过当前正规的招标渠道购入，医务人员无法改变药品和耗材的价格虚高。医疗机构把主观因素导致的耗材使用控制住，医疗成本仍然居高不下。控制医疗成本快速上涨，必须把注意力放在医药用品的流通、采购环节上。

笔者一直都说，社会关切的“回扣”啥的是点多面广撒胡椒面，这尚且让一些人挺而走险。那么这么大的利益如果集中在几个点，效果会是怎样？“招标招标，越招越飙！”药监局长已经枪毙了，发改委价格司都腐败窝案了！但是这一既得利益集团太庞大，所以一些地方的“医改”在很多地方变成了“改医”，横竖的折腾医疗服务体系末端的医患。

今天，笔者的朋友圈被一家民营精神病医院IPO的消息刷屏了。看这家医院的年报，他们的毛利接近40%，净利润在10%以上。反观我们的公立精神病医院，保本经营、长年哭穷，医务人员因为待遇低下不断流失。长期以来，笔者观察到这样一个悖论：“莆度天下”以外的一些有口碑的民营医院，往往收费比公立医院便宜，开出的薪资却比公立医院高。那么这些民营医院不赚钱了？他们开医院是在学雷锋么？

在查证过程中，笔者听说了这样一个未经证实的说法：许多民营医院的供应成本比公立医院低，他们从市场上购入的药品、耗材、设备反而比政府招标价便宜。公立医院实际上是在用低薪掩盖经济效率低下，提供看似廉价的服务。现在，公立医院优势很大，民营医院想取得市场，必须努力跟公立医院竞争，一些民营医院反而比公立医院物美价廉。当公立医院因为种种原因技术优势不再的时候，民营医院获得公立医院的人才和市场，对医疗行业形成了技术垄断，我们的医疗行业又会变成什么样子？

医改深化势在必行。“停药”和“停用耗材”是既得利益集团抗拒医改造成的矛盾表面化。个别人片面强调困难，强调“神药”不可或缺，散布恐慌情绪，是在绑架群众对抗改革。

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