（文/ 经略研究院研究助理 郭靖媛）

12月来，一些地区和医院关于限制医用耗材使用的通知在网络广泛流传。一系列相对高价、进口的医疗耗材在年末被严格限制使用，甚至住院患者数量和住院天数被限制压缩。年关将至，医院的捉襟见肘却给患者带来了恐慌：以后生大病也要挑时间，千万别赶上年末！

但医保危机是否真如舆论所言，已经到了“医保已经穿底，买商业医疗保险才是真的保平安”的地步？年底是不是真的生不起病、不敢生病，甚至“大病请自裁，早死早爱国”？控制医疗费用是不是只能以牺牲服务质量为代价？年末爆发这场耗材风波确实反映了当前医疗领域中的一些严重问题，但只是情绪化地喊喊口号可搞不清问题背后的真相。

网传医院下发停用部分医用耗材的通知  图源：北京青年报

限制医疗耗材使用，直接原因在于控制医疗费用。近年来，随着医保的普及加上公立医院的逐利性，我国医疗费用增长幅度很快。为了控制医保费用过快上涨，减轻医保部门压力，2013年起我国开始建立医保控费系统。其中一个主要手段是“总额控制”，即医保部门对每家医院全年的医保支出进行总额控制，并且在年初拨付给医院。一旦医院在年底前将分配的医保费用额度使用完，超支部分需要自行承担。而医院又把这一压力下放至各科室，出现了年末不敢使用高价耗材，不愿接受住院病人的现象。

除了医保部门之外，卫生计生部门也肩负着控制公立医院医疗费用的责任。2016年6月，国家卫计委印发《关于尽快确定医疗费用增长幅度的通知》，要求到2017年底，全国医疗费用增长幅度降到10%以下。有些地方的控费结果在多数情况下直接与医院评级和医院员工工资挂钩，在双重压力下，限制耗材实属医院的必然选择。

相关讨论再一次把中国医改推向风口浪尖，其中不乏一些过分悲观的声音。有人认为，停用医疗耗材反映的是医保基金已经收不抵支，出现了大范围的亏空。事实上，今年11月财政部社保司的数据显示，2016年居民基本医疗保险基金收支结余为623亿元，年末滚存结余3330亿元，较2015年分别增长0.5%、23.1%。居民医保基金2016年一年的支出规模只有8088亿元，而结余就有623亿元，累计结存更是达到3330亿元，足够使用四五个月。这表明虽然医保基金的收入压力在不断增加，但离彻底的亏空还有一段可以控制的距离。可见，不亏空已经远远不是医保部门的底线，尽量多的结余才能最大降低风险。

可见，限制耗材使用，并非主要出于医保基金亏空的原因。那么，问题出在哪里呢？实际上，这是由于医保管理体制的不合理所造成的。首先就在于人力资本和社会保障部门与卫计委下属各医院之间的“分而治之”。

将医保作为第三方支付者，其主要作用是对医疗服务提供者进行监督和约束，避免医保费用的浪费，但这也造成了医保部门与具体医疗活动的脱节，医保部门掌握大量资金，但是却没有动力、也没有责任对患者的健康和医疗服务的绩效负责，而只是对自己掌握基金的盈亏负责。如前文所说的，争取尽量多的结余，能最大降低部门风险，因此并不关心患者真正享受到了多少福利。控制高价耗材的滥用，减轻患者负担本是分而治之的题中之义，但只求结果不求过程的“甩手掌柜”做法，一定会让相当部分的合理需求成为陪葬品。

这种分而治之的管理方法也在一定程度上违背了医保设立的初衷。基本医保是一种法定保险，原则是“保基本”，其目的是满足大多数人最基本的医疗需求，缓解疾病给患者及家庭带来的经济负担，防范因病致贫。这个目标不应轻易地扩大或缩小，也要避免一些超出基本需求和重复性高、效果并不显著的“豪华药”进入医保目录，侵蚀大多数患者的普遍利益。医保究竟可以报销什么，这需要人社、卫生和医院等多部门共同商定，让每一分钱都用在刀刃上。否则就可能出现用医保卡买洗衣粉、洗发液的荒唐事。

湘潭市中心医院曾存在多收取护理费，医用耗材费等现象