【近日，央视新闻播出了《调查6家大型医院：医生回扣占药价30%-40%》报道，揭露高价药背后惊人的高回扣。根据央视报道，有些药品价格从批发价到医院的合法招标中标进价居然涨了5倍，医药代表公然给医生送回扣，医生也在开方时帮助医药代表“推销”药品。

公立医院有些医生拿回扣，不仅仅被认为是这些医生个人私德问题，更和整个医疗制度不完善息息相关。一直以来，总有人鼓吹让市场来分配资源，在医疗领域引进私人资本，大肆鼓励私人医疗。但现实是，资本的进入不仅没有帮助医疗市场更加规范，反而越来越分裂和混乱。

另一个极端则认为，公立医院就应该两袖清风，不要想着赚钱的事儿。但公立医院改革并不是要医生都得清贫度日，保证公立医院获得合理收入、医护人员有体面的收入也应该是改革目标之一。】

(文/ bet365苹果版专栏作者 徐实)

自朱镕基时代以来，医疗体制改革一直是全社会持续关注的话题。近年来，探讨医疗体制改革的人士逐渐分为两个阵营：一是“市场派”，坚持认为以市场为导向的医疗体制能够实现最高的效率。二是“公益派”，大多是长期在医疗卫生领域工作的人士，认为单纯以市场为导向的不可能解决医疗领域现存的问题，医疗服务应该以公益性为主。在世纪之交，“市场派”一度依托媒体占据上风，然而医疗体制改革出现的问题使他们越来越多地受到社会各界的诟病。“市场派”虽然越来越不自在，却很少认真思考自身问题所在。

自由市场的法则在医疗领域为何无法通行？

“市场派”认为自由市场配置资源能够使医疗机构的效率最大化。说得通俗一些，就是让医疗机构和生态链上的所有企业自由定价，然后让病人自己决定怎么花钱。医疗机构要充分竞争，病人必然会锱铢必较、自动流向效率最高的医疗机构。而后医疗机构间就会出现优胜劣汰，使得适者生存。这其实就是西方经济学为自由市场唱赞歌的“经典范式”。“市场派”很喜欢引用诺贝尔经济学奖得主弗里德曼的话来支持自己的观点：“花自己的钱办自己的事，最为经济。花别人的钱为别人办事，最不负责任。”

极具讽刺意味的是，弗里德曼的话在医疗领域恰恰不能成立。弗里德曼的话隐含着这样一种假设：人是绝对理性的，在任何情况下都能做出对自己最有利的判断——“市场派”对这一点深信不疑。可是在医疗领域，病人不可能做到绝对理性，原因有二：

第一，对医学问题作出判断需要大量的医学知识和经验积累。正因为如此，医生的培养周期很长，在世界各国都受到普遍尊重。绝大多数病人不具备医学知识，也就无法做出对自身健康最有利的判断。例如，我国成年人很少愿意自掏腰包定期体检，很多中老年人顽固地认为“病是看出来的”，不愿意去医院；而通过单位安排、接收定期体检的成年人毕竟是少数。

于是就出现了这样的局面：10%的中国成年人患有糖尿病，但大部分患者并不知道他们患有糖尿病。只有35.6%的中国糖尿病患者接受了治疗，而美国和日本分别有63%和50%的糖尿病患者接受治疗[1]。

又如，收入偏低的群体认为治病太花钱，得了小病往往自己挺着；结果小病拖成大病，而治疗大病的成本要远远高于治疗小病，实际上不仅没有省钱，还搭上了自己的健康——这个问题在新农合医保的实际运营中表现得非常明显[2]。

第二，医疗领域存在典型的信息不对称性：病人在接受治疗之前，很难判断某个具体的医生是不是庸医。即便美国有Healthgrades、RateMDs等医生评分系统，多数用户在这些评分系统上实际评价的是医生的服务态度，而非医术是否高明。更何况，中国尚未建立类似具有较高公信力的医生评分系统，以致病人往往在接受治疗之后才知道医生的医术水平。假如病人都能自动流向效率最高、最靠谱的医疗机构，那么根本就不会出现“魏则西事件”。一个人只有一条命，总不能让病人频繁“以命验医”来为自由市场趟路吧？

说得透彻一些，“市场派”忘记了，真理只有在一定前提下才能成立，建立任何理论都必须依赖一定的基本假设。例如，初中数学里的欧氏几何，就依赖于5条称之为“公理”的基本假设。要构建一套可靠的理论，基本假设必须经得起推敲。倘若基本假设都已被证伪，那么由基本假设推导出的理论毫无意义。既然病人不可能做到绝对理性、无法保证做出对自身健康最有利的判断，那么依靠自由市场来实现医疗资源的最优配置就只能是空谈。

现实有时比戏剧更滑稽：很多“市场派”常常是这么一拨人，一方面不遗余力地谴责公立医院，说公立医院的无能和低效导致医疗资源短缺，唯有大力发展私营医院才能满足旺盛的医疗需求；另一方面，他们自己生病的时候，却巴不得动用所有关系，非要在公立三甲医院找个经验老道的专家才放心。他们不是觉得公立医院无能和低效吗？此时为何不去给莆田系医院送点钱，以实际行动支持私营医院的发展？看看这群人叶公好龙的窘态，也就知道他们对自己的理论有几分把握了。

市场导向对医疗体制的危害

以市场为导向的医疗体制会带来什么问题呢？市场讲究的是经济效益而不是社会效益，盈利能力成为了衡量医疗机构价值的标准。以市场为导向的医疗体制，在乎的是医疗机构制造了多少利润，而不是降低了多少发病率、治愈了多少病人、创造了什么样的社会效益。这必然衍生出一系列严重问题，我们这里主要谈两点：一是过度医疗，二是预防医学的匮乏。

逐利的医疗机构只在乎增加自己的收入，使得医疗总开支很难得到控制，患者和医保基金不堪重负。

过度医疗是指医疗机构尽可能制造很高的治疗费用，以此达到营利的目的。“小病大治”在中国各地已经成为普遍现象。很多医院特别喜欢安排病人住院，这样就能顺理成章地收取床位费增收。如此一来，医院无论增加多少病床都好像不够用，怎么着都会被安排住满。结果本可不住院的病人稀里糊涂住了院、增加了治疗费用，而真正需要住院的病人却一床难求，这不是典型的资源错配吗？因为对这种“潜规则”忍无可忍，陕西省于2014年召开卫生与计划生育工作会议，明确要求将全省医疗机构平均住院日缩短1天。仅此一举，便相当于增加2万张床位[3]。